Westlicher Bezirk von Pennsylvania

PITTSBURGH – Ein Einwohner von Fox Chapel, Pennsylvania, wurde nach seiner Verurteilung wegen Gesundheitsbetrugs in zwei Fällen vor einem Bundesgericht verurteilt, gab der amtierende US-Staatsanwalt Stephen R. Kaufman heute bekannt.

Der US-Bezirksrichter David S. Cercone verurteilte den 58-jährigen Samirkumar J. Shah zu 78 Monaten Haft und anschließender dreijähriger Freilassung unter Aufsicht.

"DR. „Shah hat die Gesundheit seiner Patienten aufs Spiel gesetzt, um durch unnötige Eingriffe Millionen von Dollar zu verdienen, und hat jahrelang gelogen und Unterlagen gefälscht, um seinen Betrugsplan aufrechtzuerhalten“, sagte der amtierende US-Staatsanwalt Kaufman. „Diese Strafverfolgung zeigt unser Engagement, das Gesundheitssystem vor Betrug zu schützen, und sendet eine klare Botschaft der Abschreckung an andere, die ein ähnliches kriminelles Verhalten in Betracht ziehen könnten.“

„Das heutige Urteil macht Herrn Shah für seine entsetzlichen Taten verantwortlich“, sagte der zuständige FBI-Spezialagent für Pittsburgh, Mike Nordwall. "Herr. Shah nutzte seine Position als Arzt, um illegal von einem vom Steuerzahler finanzierten Gesundheitsprogramm zu profitieren. Betrug dieser Größenordnung wird nicht toleriert. Das FBI setzt sich zusammen mit unseren Partnern dafür ein, dass die Integrität unserer Gesundheitsversorgungsprogramme intakt bleibt, und wird stets fleißig daran arbeiten, gegen diejenigen zu ermitteln und sie zur Rechenschaft zu ziehen, die glauben, sie könnten aus dem System bestehlen.“

„Anstatt den Eid, den er geschworen hatte, einzuhalten und Patienten zu versorgen, die ihm vertrauten, hat dieser Angeklagte Patienten in die Irre geführt und Familien, die es brauchten, wichtige Medicaid-Gelder entzogen“, sagte Generalstaatsanwalt Josh Shapiro. „Wir werden nicht zulassen, dass jemand aus Profitgründen das Leben seiner Patienten aufs Spiel setzt.“

Shah wurde am 14. Juni 2019 nach einem achttägigen Schwurgerichtsverfahren in Pittsburgh verurteilt. Die im Prozess vorgelegten Beweise ergaben, dass Shah, ein praktizierender Kardiologe, zwischen 2008 und 2013 betrügerische Ansprüche bei privaten Versicherungsplänen – Highmark Blue Cross Blue Shield (Highmark), UPMC Health Plan (UPMC) – sowie bei staatlichen Versicherungsprogrammen – Medicare – eingereicht hatte und Medicaid (über Gateway Health Plan) – für eine ambulante Behandlung, die als externe Gegenpulsation oder ECP bekannt ist. Bei der ECP wird ein spezielles Bett verwendet, das mit Druckmanschetten ausgestattet ist, die Druck auf die unteren Extremitäten des Patienten ausüben, um den Blutfluss zum Herzen zu erhöhen. Die Beweise im Prozess zeigten außerdem, dass die Versicherer ECP-Behandlungen nur bei Patienten erstatteten, die an einer behindernden Angina pectoris litten – oder erheblichen Brustschmerzen, die durch eine verminderte Durchblutung des Herzens verursacht wurden – und nur dann, wenn die Behandlung von einem Arzt überwacht wurde.

Insgesamt kaufte Shah 25 Betten und bot Patienten an mehr als 18 Standorten in West-Pennsylvania, Ohio, New York und Florida ECP an. Die Beweise zeigten auch, dass Shah, um neue Patienten zu gewinnen, ECP als „Jungbrunnen“ bewarb, behauptete, dass es Patienten „jünger und intelligenter“ mache, und die Behandlung für eine Reihe anderer Krankheiten als die behindernde Angina pectoris anbot, darunter Fettleibigkeit, Migräne, Bluthochdruck, niedriger Blutdruck, Diabetes und erektile Dysfunktion. Nachdem er neue Patienten aufgenommen hatte, darunter viele Patienten, die noch nie Brustschmerzen hatten, wies Shah seine Mitarbeiter an, auf Abrechnungsbögen, die zur Untermauerung falscher Versicherungsansprüche verwendet wurden, anzugeben, dass jeder Patient eine behindernde Angina pectoris hatte. In bestimmten Fällen traf Shah nie Patienten, denen er ECP-Behandlungen in Rechnung stellte.

Die Beweise zeigten auch, dass Patienten vor Beginn der ECP als Vorsichtsmaßnahme bestimmten diagnostischen Ultraschalluntersuchungen unterzogen werden mussten – unter anderem, um Blutgerinnsel auszuschließen, die während der Behandlung einen Schlaganfall oder Herzinfarkt verursachen könnten. Dennoch ergab die Zeugenaussage, dass Shah keines der Ultraschallbilder überprüfte, bevor er neuen Patienten die Zulassung zur ECP erteilte, wodurch seine Patienten dem Risiko schwerer Verletzungen oder sogar des Todes ausgesetzt waren.

Entgegen den Anforderungen der Krankenversicherung fanden ECP-Behandlungen routinemäßig statt, während weder Shah noch ein anderer Arzt an seinen verschiedenen Standorten anwesend war. In einem solchen Fall kam es bei einem Patienten während seiner ECP-Behandlung zu einem unerwünschten Ereignis und er musste mit einem Krankenwagen ins Krankenhaus transportiert werden.

Zusätzlich zur Abrechnung von ECP-Behandlungen, die nicht medizinisch notwendig waren und nicht unter direkter ärztlicher Aufsicht durchgeführt wurden, stellte Shah den Versicherern auch doppelte Rechnungen aus, indem er einen sogenannten „gebündelten“ ECP-Code verwendete, der die Bezahlung verschiedener Nebenbehandlungen abdeckte und einschloss. und dann separate Einreichung von Ansprüchen für dieselben eingeschlossenen Verfahren. Die vor Gericht vorgelegten Beweise belegten außerdem, dass Shah bei von verschiedenen Versicherern initiierten Überprüfungen routinemäßig gefälschte Patientenakten vorgelegt und falsche Angaben zu seiner Praxis, seiner Patientengruppe, seiner Aktenführung und seiner Einhaltung geltender Versicherungsrichtlinien gemacht hatte.

Die Beweise zeigten, dass Shah während der Laufzeit von Shahs Plan ECP-bezogene Ansprüche für Medicare Part B-, UPMC-, Highmark- und Gateway-Begünstigte in Höhe von insgesamt mehr als 13 Millionen US-Dollar eingereicht und Erstattungszahlungen in Höhe von über 3,5 Millionen US-Dollar erhalten hatte.

Als Teil seiner Strafe muss Shah den Versicherern des Opfers eine Entschädigung in Höhe von insgesamt über 1,2 Millionen US-Dollar zahlen.

Shah erschien nicht zu seinem ursprünglichen Urteilstermin am 14. Juli 2021 und sitzt seit dem darauffolgenden Tag in Haft, nachdem Richter Cercone einen Haftbefehl gegen ihn erlassen hatte.

Die stellvertretenden US-Anwälte Eric G. Olshan und Nicole Vasquez Schmitt haben diesen Fall im Namen der Regierung verfolgt.

Das Federal Bureau of Investigation und das Pennsylvania Office of Attorney General, Medicaid Fraud Control Unit, führten die Ermittlungen durch, die zur Verurteilung von Shah führten.