Mumbai: Mann bekommt von Versicherungsgesellschaft nur 1.759 ₹ für Koronarbehandlung, Verbraucherforum interveniert

Mumbai: Die Oriental Insurance Company Ltd wurde von der staatlichen Verbraucherkommission angewiesen, 1,21 Lakh ₹ als medizinische Kosten mit 12 % Zinsen an einen Einwohner von Khar zu zahlen, dessen Antrag abgelehnt wurde und nur ₹ 1.759 ausgezahlt wurde, unter dem Vorwand, dass die Behandlung „nicht genehmigt“ sei vom Indian Medical Council“. Das Unternehmen machte außerdem geltend, dass die Behandlung unter die „Ausschlussklausel“ des Unternehmens falle.

Die Richtlinie

Kiran Jain hatte sich mit einer Beschwerde bezüglich der Forderung nach verstärkter externer Gegenpulsation (EECP), auch bekannt als Koronararterien-Bypass-Transplantation (CABG), an die Verbraucherstreitbeilegungskommission des Bezirks Süd-Mumbai gewandt.

Jain hatte eine Police im Wert von 4 Lakh ₹ abgeschlossen, indem er 16.424 ₹ zahlte.

Im März 2015 wurde er wegen CABG in das Asian Heart Hospital eingeliefert und ihm wurde mitgeteilt, dass dies 4 Lakh ₹ kosten würde. Anschließend wandte er sich an das IPC Heart Care Center in Parel, das einen Behandlungsplan für EECP statt nur für CABG hatte, der 45 Sitzungen für 1,20 Lakh ₹ erforderte.

Anspruch wird abgelehnt

Als er der Versicherungsgesellschaft die Rechnung schickte, wurden nur 1.759 ₹ als vollständige und endgültige Zahlung beglichen. Während das Unternehmen den Anspruch zurückwies, erklärte es, dass die Behandlung nicht in den Geltungsbereich seiner Richtlinien falle und dass EECP vom Indian Medical Council nicht medizinisch zugelassen sei, da es sich um eine experimentelle Behandlung handele.

Während der Anhörung stellte die Kommission fest, dass das Unternehmen „keinen einzigen dokumentarischen Beweis zur Untermauerung seiner Behauptungen vorgelegt und auch nicht ausdrücklich die entsprechende Klauselnummer für den Ausschluss erwähnt hat“.

Mit der Begründung, es liege ein Leistungsmangel vor, forderte das Gericht die Zahlung des Geldes an den Beschwerdeführer innerhalb von 45 Tagen nach der Bestellung. Die Kommission spendete außerdem 25.000 ₹ für psychische Qualen und Prozesskosten.

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